糖尿病不必吃藥不必打針: 第十一章斷糖生酮飲食-第4節血酮化與酮酸血症的異同

小便常規及血液檢測報告中都有Ketone（酮體）這項目，但大多數臨床醫療人員對酮體這項目所潛藏的意義，很少去深入瞭解，甚至把Ketosis跟Ketoacidosis混淆，誤以為血液酮化（Ketosis）即是血液酮酸中毒（Ketoacidosis）。

想要從事生酮飲食推廣或是想採用生酮飲食者，則非徹底瞭解這兩者的差別不可。

必須瞭解的事實之一：

人體的血液及體液的酸鹼值pH必須維持在很狹窄的範圍內，即pH7.35～pH7.45之間，pH過低或過高，都會產生健康上的大問題。

必須瞭解的事實之二：

人類的胰臟會分泌胰島素，胰島素不只負責葡萄糖的運輸代謝，也管理脂肪的儲存與釋放。如果細胞膜上的胰島素接受體故障，就會產生第二型糖尿病，在胰臟無法分泌胰島素的第一型糖尿病，則連脂肪的儲存釋放都會受到影響。第一型糖尿病患者，在受到極大外來衝擊壓力（如病毒感染等）時，在脂肪細胞內的脂肪酸，由於接收不到來自胰島素的調控訊號，會在極短時間內，大量的由脂肪細胞中釋放出來，由肝細胞先轉換成acetyl-CoA，然後再轉化成酮體（Ketonebody, KB），酮體共有三種不同形式，分別為Acetoacetate（AcAc）、β-hydroxybutyric acid（BHB）及Acetone。

由於酮體具有酸性，極大量的酮體在短時間內進入血液中，致使血液酸鹼值急速降低，低過最低警戒線pH7.35。

酮酸中毒是一種極端危險的疾病，如果不加以治療，血液極度酸化後，人就會陷入昏迷死亡。酮酸中毒患者的症狀，包括呼出的氣體有水果味（Acetone為有水果味的揮發性氣體）、噁心、換氣過度（深又快的呼吸，以便把CO₂及Acetone趕出體外，提升鹼性拉高pH）、脫水及低血壓。酮酸中毒的緊急處理原則主要是打胰島素及補充水分。

只要不是第一型糖尿病或是重度酗酒者，並不必擔心會發生酮酸中毒，瞭解了血液良性酮化（Ketosis）對人體是有益的，認知血液中有微量的營養性酮體出現其實是好現象，才能放心採行生酮飲食。採用生酮飲食者，其癌殺手細胞（Natural Killer Tcell, NKT cell）也會由燃燒葡萄糖（Carb burner）轉換成燃燒脂肪（fat burner），其殲滅癌細胞的能力也會提升。

血酮化（Ketosis）與酮酸血症（Ketoacidosis）的不同：

血酮化（Ketosis）是指血液中存在許可量的酮體，其血液的酸鹼值仍維持在正常範圍內；但酮酸血症（Ketoacidosis）卻是一種嚴重的，血液酸鹼值已經低於正常下限，必須入住加護病房的代謝性疾病。雖然兩者都與酮體有關，但兩者的差異在於酮體產生的「總量」、「流速」與血液酸鹼值的不同。

良性的血酮化：良性的血酮化現象就是當血液中缺乏葡萄糖的時候，在胰島素的指示下，由原本儲存的脂肪中把脂肪酸提取出來，送到肝臟，再由肝細胞將脂肪酸轉換成酮體，供細胞燃燒用，酮體生成的量及速率仍在胰島素的安全調控之下。

良性的血酮化，係指血液中的酮體（Ketone）含量在1～3 mmol/L之間，常見於營養性酮化（Nutritional Ketosis）及運動性酮化（Exercise Ketosis）。

以上數行文字所敘，只是教科書上的正規說法，但實際運用上，必須考慮到人是否處於脫水狀態的問題。茲舉例如下：

案例一：

有一位母親帶她21歲的兒子來診所，接受生酮飲食指導，先採指尖血以隨身型血酮計檢測血酮濃度，發現竟然呈現"High"，高到超出儀器能量測到的範圍；我們採用的血酮計，最高值只能測到8mmol/L。

原來此患者一歲半時就被診斷出有腦室腫瘤，併發水腦症及腦與脊髓神經之轉移，他已接受過數十次手術，但目前還能正常行走進食及生活，他三天前剛接受過腦下垂體光子刀手術，可能使分泌抗利尿荷爾蒙（ADH）的腦下垂體組織受損，導致當天尿液超大量，尿液約排出4000c.c，臨床上稱之為尿崩症。給他吃了人工合成的抗利尿荷爾蒙，並補充水分後，第二天再檢測其血酮值，已降為0.3 mmol/L，前一天過高的血酮值使人虛驚一場。

案例二：

有一位甲狀腺癌患者，自行做生酮飲食三天後來門診做血酮檢測，指尖血酮值也是呈現"High"，她萬分緊張，以為自己怎麼了？我們發現她一整天還喝不到500c.c.的水，覺得口很渴，請她喝下1500c.c.的水再做檢測，血酮值就降到0.7 mmol/L。由此可見採樣時的脫水時狀態對於檢測結果的影響有多大，就有如杯水中加了鹽巴，水被蒸發後，鹹度當然就升高。

結語：為了使血酮值檢測的可靠性更高，我們制定了統一採樣標準，就是受患者必須早餐不吃，檢測血酮前兩個小時先喝1000c.c.的水，中午前必須完成採樣做血酮值檢測。

正確的生酮飲食生化指標：生酮飲食執行得是否徹底正確，可經由抽血檢測血液中的酮體及血糖濃度來判定。生酮飲食的生化指標，係指血中酮體含量維持在1～3 mmol／L之間，而血糖應則低於75 mg dl（55 mg dl～75 mg dl），表示其所採行生酮飲食方式正確。

非良性血酮化：指血液中酮體含量在3～8mmol／L之間，常見於飢餓性酮化（Starvation Ketosis）及過度運動。如果長期飢餓超過20天（如絕食、飢荒），則血液中酮體可能超過10 mmol／L以上。如果雖然饑餓但有水喝，乳酸、酮酸等酸性代謝物能隨尿液排泄出來，不會累積在身體內，動脈血pH就不致於降低。如果長期飢餓加上沒水喝而導致血液pH＜7.35，就屬於酮酸中毒。如果人體儲備的脂肪燒完了，就會開始燃燒蛋白質（胺基酸），肌肉蛋白質就會流失。在發生飢荒地區，常會見到沒食物可吃，葡萄糖、脂肪酸都用完了，只好利用肌肉中的蛋白質來當燃料，就好比燒家俱生火禦寒，燃燒肌肉蛋白質來供應腦及維持生命器官之能量，最後肌肉萎縮，瘦得皮包骨，瀕臨餓死邊緣，稱之為Kwashiorkor。

酮酸中毒：酮酸中毒最常發生在胰臟已無法分泌胰島素的第一型糖尿病患者。其次是重度酗酒的酒精中毒者，長期飢餓缺水又被逼迫強制運動者，也有可能因脂肪燃燒過多而產生酮酸中毒。做酮酸中毒的診斷時，通常動脈血的酸鹼值pH都低於pH7.35。

身體狀況	血液中的酮體量
用餐後After（a meal）	0.1 mmol／L 良性血酮化，營養性酮化
飢餓一整天（over night Fast）	0.3 mmol／L 良性血酮化，營養性酮化
採用生酮飲食（Ketogenic Diet）	1～3 mmol／L 良性血酮化，生酮飲食性酮化
長期飢餓（starvation）	3～8 mmol／非良性酮化，病態性酮化
飢餓超過20天（＞20 days fasting）	10 mmol／L 非良性血酮化，病態性酮化
失控的糖尿病（Ketoacidosis）	＞10mmol／L且動脈血pH＜7.35為血液酮酸中毒